Problemet:
Differentiering er en central del af de kommende pakkeforløb: mennesker med størst behov skal have mest støtte, mens mennesker med færre behov skal kunne klare mere selv. Det handler ikke om one size fits all, men om at tage udgangspunkt i den enkelte borgers sygdom, ressourcer, motivation, sundhedskompetence og sårbarhed.
I praksis bliver det især egen læge, der skal foretage differentieringen. Lægen skal opstarte pakkeforløbet, hvis borgeren opfylder kriterierne for pakkeforløb, og vurdere hvilket differentieringsniveau (1, 2 eller 3) borgeren skal placeres på. Differentieringen baseres på borgerens sygdomskompleksitet, sundhedskompetence, og sårbarhed. Niveauet 1, 2 eller 3 handler om, hvor proaktivt egen læge og praksis skal følge op – ikke om indholdet i pakkeforløbet.
Udfordringen er todelt: For det første skal den indledende vurdering være fagligt kvalificeret og helhedsorienteret. For det andet skal vurderingen genbesøges over tid, fordi borgerens situation kan ændre sig – fx ved forværring, udeblivelser, samtidige sygdomme, ændret arbejdssituation, lavere funktionsevne eller social belastning.
Data og AI kan hjælpe, men data alene er ikke nok. Registerdata kan vise kontakter, indlæggelser, diagnoser og medicin, men ikke nødvendigvis borgerens mål, motivation, forståelse, hverdagsliv, pårørende, økonomi, arbejdssituation eller tillid til sundhedsvæsenet. Samtidig er de mest belastede borgere ikke altid dem, der svarer på digitale spørgeskemaer. Kernen er derfor: Hvordan kan vi støtte en god, systematisk differentiering, der kombinerer data, dialog, kendskab til borgeren og sundhedsfaglighed?
Hvorfor er dette vigtigt; hvad ønsker vi?
- Ressourcerne skal bruges klogt: De borgere, der har størst behov, skal have den største støtte.
- Ensartethed og lighed: Hvis vurderingen afhænger for meget af lokal praksis, tidspres eller den enkelte læges erfaring, kan der opstå store forskelle i adgang og udbytte.
- Løbende justering: En borger kan starte i ét niveau og senere få behov for mere eller mindre støtte. Pakkeforløbet er varigt, og vurderingen må derfor ikke være et engangsvalg.
- Bedre plan for borgeren: Den rigtige differentiering skal føre til en bedre behandlingsplan, mere relevant opfølgning og mindre risiko for både underbehandling og overbehandling.
- Støtteværktøjer til almen praksis: Lægen og praksispersonalet skal støttes i en kompleks vurdering, så opgaven ikke kun bliver hukommelse, personlige præferencer og manuel opfølgning.
Hvad en løsning skal kunne:
- Understøtte den indledende vurdering: give egen læge/praksis et enkelt vurderingsværktøj til niveau 1, 2 og 3 baseret på sundhedskompetence, sygdomskompleksitet og sårbarhed.
- Kombinere data og dialog: samle relevante oplysninger fra fx PRO-spørgsmål, funktionsevne, digitale færdigheder, borgerens mål, motivation, hverdagsliv, arbejde og sociale ressourcer.
- Gøre vurderingen transparent: vise hvorfor et niveau foreslås, hvilke faktorer der vægter, og hvor der er usikkerhed – så klinikeren kan tage stilling og borgeren kan inddrages.
- Understøtte løbende revurdering: pege på situationer, hvor niveau eller behandlingsplan bør genovervejes, fx udeblivelse fra aftaler, manglende progression, forværring, multisygdom, ændret arbejdssituation eller anden væsentlig livsbegivenhed.
- Omsætte niveau til konkret handling: foreslå hvilken type opfølgning der passer til niveauet, fx selvhjælp med aftalt check-in, mere aktiv praksisopfølgning eller tættere koordination med kommune/behandler.
- Passe ind i arbejdsgangen i almen praksis: kunne bruges af læge, sygeplejerske eller praksispersonale uden at skabe tung dokumentation eller parallelle systemer.
- Indbygge fælles beslutningstagning: sikre at vurderingen ikke bare bliver en score, men en struktureret samtale om det, der er vigtigt for borgeren.
Mulige underproblemer / hack-idéer:
- Indledende vurderingskompas: en prototype der guider egen læge gennem de vigtigste spørgsmål og foreslår differentieringsniveau med begrundelse.
- Revurderingsmotor: et koncept for hvilke signaler der bør få praksis til at genbesøge niveau og behandlingsplan – uden at indføre årskontrol for alle.
- Dialogkort til konsultationen: et simpelt visuelt værktøj, hvor data, borgerens mål og klinikerens vurdering samles på én side.
- MVP uden tung integration: en model der kan testes med syntetiske cases og manuelle input, men som viser hvordan løsningen senere kan kobles til praksissystemer.
Rammer / begrænsninger:
- Differentiering må ikke reducere borgeren til en kategori. Niveauet skal understøtte dialog og klinisk vurdering, ikke erstatte den.
- Skal håndtere, at relevante data er spredt på tværs af sundhedsvæsen, kommune, praksissystemer og evt. borgerens eget liv – og at noget data slet ikke er let tilgængeligt.
- Skal respektere GDPR, dataminimering, samtykke, governance og praksissystemernes tekniske rammer og nuværende systemer.
- Må ikke forudsætte, at de mest sårbare borgere altid svarer på digitale spørgeskemaer. Der skal være analoge, samtalebaserede eller praksisnære alternativer.
- Skal være realistisk at bruge i nuværende arbejdsgange i almen praksis, hvor tiden er begrænset, og hvor mange systemer allerede konkurrerer om opmærksomheden.
Bliv klogere
